La malattia della valvola mitrale: quando l’attesa può diventare pericolosa?

L’idea di essere sottoposto ad un intervento chirurgico, in particolare quando l’organo colpito e’ il cuore, suscita frequentemente comprensibili perplessita’ sia nei pazienti che nei medici curanti degli stessi. Tuttavia, quando ad essere affetta da malattia risulta essere la valvola mitrale, un’attesa eccessiva può spesso avere conseguenze deleterie e negative sia per quanto concerne l’aspettativa di vita che la qualità di vita.
La valvola mitrale rappresenta una struttura particolare, anche nella propria complessità strutturale; risulta infatti essere costituta dalle seguenti componenti (FIGURA 1):

– anulus valvolare
– lembi valvolari
– corde tendinee
– muscoli papillari

Nonostante possano pertanto essere molteplici i meccanismi che possono portare ad un vizio valvolare severo, nel corso degli ultimi decenni in Italia la causa più frequente di malattia della valvola mitralica e’ quella degenerativa, a discapito invece di una sostanziale riduzione della malattia reumatica, oggi fortemente in calo. E’ inoltre spesso presente in un’ampia parte della popolazione generale il ben noto “prolasso”, che indica un atteggiamento anomalo della valvola mitralica ed è meritevole di follow-up clinico, anche se non necessariamente in tutti i casi evolve in una problematica degna di intervento chirurgico. La degenerazione delle strutture costituenti la valvola mitrale (in particolare I lembi valvolari e le corde tendinee) tipicamente causa un’incompleta chiusura della valvola, ovvero l’insufficienza mitralica. (FIGURA 2)

Tuttavia, la presenza di una malattia degenerativa risulta essere favorevole rispetto alla presenza di malattia reumatica, in quanto la forma degenerativa consente un approccio conservativo, ovvero di riparare la valvola nativa evitandone pertanto la necessaria sostituzione con protesi valvolari. Oggi sono a disposizione numerose tecniche e tecnologie in grado di consentire al cardiochirurgo di effettuare una riparazione valvolare nella maggior parte dei casi con una durata superiore a 15 anni in oltre il 90% dei casi.

Prima di giungere dal cardiochirurgo, e’ fondamentale che via sia una strategia di gruppo, a partire dal medico di famiglia (in grado di identificare in prima battuta la presenza di un soffio cardiaco eventualmente in associazione a sintomi quali la dispnea), fino ovviamente al ruolo fondamentale del cardiologo, in particolare nello svolgimento di un esame diagnostico chiave, ovvero l’ecocardiografia, in grado di permettere una visualizzazione dettagliata della valvola mitrale e di fornire al cardiochirurgo informazioni di estrema importanza in vista della definizione di una strategia operatoria. Pertanto, a tale scopo, è fondamentale che il cardiologo ed il cardiochirurgo collaborino in sinergia, anche visionando congiuntamente l’esame ecocardiografico al fine di offrire un’opinione collegiale e comune sull’entità del problema e sulla possibilità terapeutica più opportuna.

Quando intervenire chirurgicamente?
E’ molto importante ricordare che, nonostante la presenza di sintomi (dispnea, ridotta tolleranza allo sforzo) sia un’ovvia indicazione verso l’intervento chirurgico (dopo dimostrazione della presenza di una insufficienza mitralica severa), tuttavia, numerosi studi ed anche le recenti linee guida dell’American Heart Association sottolineano l’importanza di indagare con attenzione anche pazienti con insufficienza mitralica severa senza sintomi a riposo, mediante l’effettuazione di esami quali l’ecocardiografia sotto sforzo. Si e’ infatti dimostrato come un trattamento effettuato con tempistica stretta, ovvero anche in assenza di sintomi, in questi casi offra un impatto significativamente migliore in ambito di aspetttiva e qualità di vita per il paziente nel futuro.

Quali i vantaggi di una tempistica appropriata?
Come evidenziato in precedenza, è fondamentale che un paziente portatore di valvulopatia mitralica sia monitorato secondo tempistiche concordate con il proprio cardiologo curante, a seconda della gravità della malattia. La possibilità di una pianificazione opportuna offre in prima istanza la possibilità di ridurre il rischio di deterioramento della funzione cardiaca (inevitabilmente associato alla malattia valvolare), ridurre il rischio di un eccessiva evoluzione della malattia tale da rendere irriparabile la valvola stessa, ed infine evitare che si instaurino alterazioni del ritmo cardiaco (quali la fibrillazione atriale), tipicamente associate alle fasi avanzate della malattia.

Quali sono i rischi e le opzioni chirurgiche?
La chirurgia della valvola mitrale viene effettuata oggigiorno in una popolazione estremamente ampia di pazienti, che comprende anche soggetti anziani ed a rischio elevato. La definizione precisa del rischio individuale viene espressa dal cardiochirurgo al termine di una visita e della valutazione di vari esami diagnostico-strumentali, tuttavia, è importante ricordare che in generale (quindi in assenza di patologie di rilievo) il rischio chirurgico per la riparazione della valvola mitralica si attesta attorno all’1-2% nei centri qualificati, ancora meno rispetto al rischio chirurgico generalmente associato alla sostituzione della valvola mitrale, in generale quantificabile attorno al 3%.
Come evidenziato in precedenza, un timing corretto consente spesso al cardiochirurgo di effettuare riparazioni che consentano di ripristinare un ottimo funzionamento della valvola mitrale, anche a lungo termine. (FIGURA 3)

 

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